W tej analizie badano możliwą przyczynową zależność poprawy objawów i postrzeganej empatii terapeuty.
Dalsze kierunki rozwoju poznawczej teorii i terapii depresji
Jak już wspominaliśmy w tym rozdziale, trzeba przeprowadzić wiele dalszych badań, by odpowiedzieć na pytania dotyczące poznawczej teorii i terapii depresji. Kończąc nasze omówienie, chcemy podkreślić kilka ważkich zagadnień, którym dotychczas nie poświęcono wystarczająco dużo uwagi.
Po pierwsze, jeśli chodzi o etiologię depresji, ważne pytanie dotyczy granic modelu. Czy można go stosować tylko w leczeniu depresji diagnozowalnych jako zaburzenie, wszystkich zespołów depresyjnych (diagnozowalnych lub nie), czy też wszystkich przypadków znaczącego nasilenia się objawów depresyjnych? W pierwszych wersjach swojej teorii Beck twierdził, że reakcje afektywne na poziomie subklinicznym wiążą się z prawidłową percepcją wydarzeń, psychopatologia zaś - ze słabą korespondencją między rozumieniem a rzeczywistością zewnętrzną (Beck, 1971). W tej dziedzinie badań nadal nie ma jednak środków pozwalających rozróżnić subkliniczne i pełnoobjawowe formy depresji. Niediagnozowalne formy depresji korelują z diagnozowalnymi pod wieloma względami (Flett i in., 1997; Lewinsohn i in., 2000), ale niekoniecznie muszą korelować pod każdym względem (Coyne i Downey, 1991). Aby rozwiązać to zagadnienie, można zastosować inne niż próg diagnostyczny kryteria klasyfikacji uczestników. Na przykład można sprawdzić, czy zniekształcenia poznawcze są ciągłą funkcją poziomu wystąpienia objawów depresyjnych, czy też funkcją kategorialną obecności któregokolwiek ze znaczących klinicznie objawów depresyjnych (np. utrzymująca się anhedonia czy pogorszenie funkcjonowania).
Po drugie, nie wiadomo jeszcze, w jakim stopniu model poznawczy może wytłumaczyć wyleczenie depresji poza kontekstem terapii poznawczej. Needles i Abramson (1990) rozszerzyli teorię bezradności, by włączyć do niej model powrotu do zdrowia zajmujący się głównie takim stylem wyjaśniania (atrybucji) zdarzeń pozytywnych, który zwiększy prawdopodobieństwo, że zdarzenia te przywrócą pacjentowi poczucie nadziei. Ten model znalazł empiryczne potwierdzenie w kontekście odzyskania pełnego zdrowia po zastosowaniu leków prze-ciwdepresyjnych (Johnson i in., 1998). Potrzebne są takie badania w odniesieniu do teorii poznawczej, podobnie jak badania nad powrotem do zdrowia poza kontekstem jakichkolwiek formalnych interwencji terapeutycznych, przy założeniu, że osoba z zaburzeniem psychicznym najczęściej nie otrzymuje pomocy medycznej ze strony żadnej placówki zdrowia psychicznego (Kessler i in., 1994).
Teoria i terapia poznawcza depresji
47
I wreszcie - konieczne jest uzyskanie poprawy w pomiarach kompetencji podczas prowadzenia terapii poznawczej. Skala Terapii Poznawczej (Cognitiue Therapy Scalę - CTS; por. J. Young i A. T. Beck, dane niepublikowane) koreluje z globalną oceną jakości, dokonaną przez specjalistów (Vallis i in., 1986), ale jest niewiele dowodów na jej związek z rezultatem terapii. Gortner i in. (1998) podają w swoim artykule oceny Skali Terapii Poznawczej opracowane przez współautora artykułu, Keitha Dobsona, które istotnie korelowały z wynikami terapii, ale oceny za pomocą tej skali tych samych nagrań sesji przeprowadzone przez dwóch ekspertów zewnętrznych nie korelowały ani ze sobą, ani z rezultatami terapii.
Możliwość oceny kompetencji jest niezmiernie ważna w interpretacji badań porównawczych wyników terapii i pozwala uniknąć sytuacji, w której niskie wyniki tłumaczy się nieodpowiednio zastosowaną terapią (Elkin, 1999). Warto również się dowiedzieć, jakie procedury szkoleniowe szczególnie skutecznie podnoszą kompetencje terapeutów poznawczych. Zbadanie metod szkolenia w podręcznikach poświęconych technikom psychoterapeutycznym dla osób uzależnionych od kokainy pozwoliło udowodnić, że podczas szkolenia w dziedzinie terapii poznawczej (w odróżnieniu od porównywanych z nią terapii) terapeuci radzili sobie coraz lepiej z kolejnymi przypadkami (Crits-Christoph i in., 1998). Należy jednak znacznie lepiej poznać sposoby zwiększenia takich efektów szkolenia.
Bibliografia
Abramson, L. Y., Metalsky, G. I., Alloy, L. B. (1989). Hopelessness depression: a theory-based
subtype of depression. Psychological Reuiew, 96, 358-372. Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E., i in. (1998). Suicidality and cognitive vulnerability to
depression among college students: a prospective study. Journal of Adolescence, 21, 157-171. Abramson, L. Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E., i in. (1999). Cognitive vulnerability to depression:
theory and evidence. Journal of Cognitive Psychotherapy, 13, 5-20. Addis, M. E., Jacobson, N. S. (1996). Reasons for depression and the process and outcome of
cognitive-behavioral psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64,
1417-1424. Alloy, L. B., Abramson, L. Y. (1979). Judgment of contingency in depressed and nondepressed
students: sadder but wiser? Journal of Experimental Psychology: General, 108, 441-485. American Psychiatrie Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manuał of Mentol Disorders