Istnieją także koszty ponoszone przez
inne sektory życia społecznego. Cierpiący na schizofrenię,
którzy nie otrzymali właściwej pomocy terapeutycznej,
mogą trafić do więzienia. Więzienia są jednakowo kosz-
towne jak niektóre szpitale, jednak koszty zatrzymania,
aresztowania i osadzenia są rzadko brane pod uwagę.
Nie ulega wątpliwości, że kontrowersje dotyczące psy-
choterapii dla osób cierpiących na ciężkie zaburzenia
umysłowe nie zostaną zbyt szybko rozwiane. Jednak istot-
ne jest to, że dyskusje na ten temat nakazują uwzględniać
wszystkie koszty, także te poniesione przez pacjenta, jego
rodzinę i społeczeństwo.
Zródto: Fenton, McGlashan, 1997; Gabbard. Lazar, Hornberger, Spiegel, 1997;
Hogarty i in., 1997.
498
ROZDZIAŁ 10
Idealne metody leczenia schizofrenii obejmują
starannie monitorowane interwencje farmakologicz-
ne w połączeniu z interwencjami psychologicznymi
wpisane w ramy programów przysposabiających do
życia w społeczności. Na poziomie społeczności ba-
dacze sprawdzali działanie rozmaitych usystematy-
zowanych programów przeznaczonych dla pacjen-
tów ambulatoryjnych. Jednym z najczęściej stoso-
wanych jest Program of Assertive Community Tre-
atment (PACT). Stanowi on połączenie kilku strate-
gii uznawanych za skuteczne (Test i in., 1997). Jest
to pełna, zintegrowana biopsychologiczna metoda
terapeutyczna realizowana we własnym środowisku.
Wykazano, że warunkuje ona poprawę we wszyst-
kich aspektach funkcjonowania pacjenta, między
innymi umożliwia uzyskanie umiejętności niezbęd-
nych do samodzielnego życia, utrzymania zatrud-
nienia i zachowań interpersonalnych (Becker, Me-
isler, Stormer, Brondino, 1999; Mowbray i in.,
1997). Ponadto, mimo że PACT jest programem
kosztownym, opłaca się, ponieważ na dłuższą metę
ogranicza potrzebę hospitalizacji (Hu, Jerrell, 1998).
W ostatnich badaniach przeprowadzonych przez
Nancy Wolff i jej zespół porównano dwie wersje
Assertive Community Treatment (ACT), programu
podobnego do PACT z „managerem przypadku"
(Wolff i in., 1997). Możliwość zarządzania przypad-
kiem zasadniczo zaoferowała Health Maintenance
Organization (HMO) w Stanach Zjednoczonych:
manager przypadku oceniał stan pacjenta oraz aran-
żował zakup usług medycznych i rehabilitacyjnych
dostępnych w danej społeczności. Wolff nadzorowa-
ła ponadto postępy każdego z jej osiemdziesięciu
pięciu klientów, jednak widywała ich niezbyt często
i rzadko odwiedzała ich w domu lub angażowała się
w pomoc doraźną. Jedna z wersji programu ACT
obejmowała pomoc doraźną, pogotowie dwadzie-
ścia cztery godziny na dobę, pomoc w uzyskiwaniu
świadczeń i innych środków, transport, trening
umiejętności oraz pomoc w czynnościach codzien-
nych, radzenie sobie z symptomami, wsparcie i do-
radztwo, a także tradycyjne usługi w zakresie zdro-
wia psychicznego. Usługi te często były oferowane
w naturalnym otoczeniu klienta, a nie w biurze.
Główna różnica pomiędzy tymi warunkami a specy-
fiką PACT polega na tym, że zespół terapeutyczny
nie ma przypisanego lekarza psychiatry ani pielę-
gniarki. Druga wersja ACT obejmowała wszystkie
te usługi jak również pracownika środowiskowego,
który odpowiadał za „normalizację" działań klienta,
takich jak angażowanie się w indywidualne i wspól-
notowe sposoby spędzania wolnego czasu.
Rezultaty wyraźnie przemawiają na korzyść wa-
runków stworzonych przez ACT. W porównaniu
z pacjentami podlegającymi managerowi przypad-
ku, a biorących udział w programach ACT wystąpi-
ło większe ograniczenie symptomów i obserwowa-
no większe zadowolenie z przebiegu terapii. Nie
zaobserwowano natomiast znacznych różnic pomię-
dzy tymi programami, jeżeli chodzi o ogólne koszty
leczenia pacjentów. Wyniki te są ważne z tego
względu, że rutynowo stosowane wobec cierpiących
na schizofrenię w Stanach Zjednoczonych usługi
w zakresie zdrowia psychicznego, mianowicie za-
rządzanie opieką medyczną, mogą nie przynosić
najlepszych wyników, jakie można by osiągnąć za
tę samą cenę (zob. ramka 10-3).
W obecnych czasach większość cierpiących na
schizofrenię w Stanach Zjednoczonych poddawa-
nych jest zabiegom rehabilitacyjnym w ramach pro-
gramów dziennych lub w grupach osiedlowych.
W tych warunkach interwencje farmakologiczne łą-
czone są z rozmaitymi interwencjami psychologicz-
nymi. W całych Stanach Zjednoczonych istnieją ty-
siące domów i mieszkań, gdzie spotykają się te gru-
py. Domy te zwykle znajdują się na osiedlach
mieszkalnych, choć wspólnoty osiedlowe czasami
walczą o to, by je stamtąd usunąć. Jednak ostatnio
stosunek do nich się zmienia, a lęki i uprzedzenia
wspólnot powoli zanikają. Większość tych domów
zapewnia całkowicie niezależne i użyteczne życie
(Winerip, 1994).
Podsumowanie________________________
W rozdziale tym omówiliśmy chorobę uważaną za
najpoważniejsze zaburzenie umysłowe, jakiego
człowiek może doświadczyć. Dotyka ona ludzi na
całym świecie, począwszy od małych wiosek w In-
diach, przez europejskie miasta do obrzeży amery-
kańskich metropolii. Koszty, jakie w związku z nią
ponosi społeczeństwo i pojedynczy ludzie, są nie-
obliczalne. Rozwiązanie zagadki przyczyn schizo-
SCHIZOFRENIE
499
frenii byłoby dokonaniem zasługującym bez wątpie-
nia na Nagrodę Nobla.
Do około 1970 roku główną rolę w dyskusjach
nad przyczynami schizofrenii odgrywały teorie psy-
chodynamiczne. Jednak perspektywa patrzenia na
przyczyny tego zaburzenia w ciągu ostatnich trzy-
dziestu lat diametralnie się zmieniła. Nie ma już
żadnych wątpliwości, że jest to zaburzenie mózgu,
obejmujące nieprawidłowości w jego budowie
i funkcjonowaniu. Innymi słowy, w schizofrenii nie-
które obszary mózgu i/lub systemy neuroprzekaźni-
ków działają nieprawidłowo.
Ponadto prawdopodobnie już od urodzenia więk-
szość pacjentów charakteryzuje się podatnością na
tę chorobę. Istnieją przynajmniej trzy dowody na
poparcie tego założenia. Po pierwsze, wiadomo, że
podatność może być dziedziczona, w związku z tym
istnieje w człowieku już w momencie jego przyjścia
na świat. Po drugie, do występowania podatności
przyczyniają się powikłania doświadczane w trakcie
życia prenatalnego. Po trzecie, badania rozwojowe
wykazują, że u wielu pacjentów pewne nieprawidło-
wości obserwuje się już w okresie niemowlęcym.
Zakładając, że podatność konstytucjonalna na
schizofrenię zwykle jest już obecna w chwili naro-
dzin, rodzi się pytanie, dlaczego potrzeba aż dwu-
dziestu lat, by pojawiły się pierwsze symptomy? Sta-
nowi to z pewnością jedną z najbardziej zastanawia-
jących kwestii dotyczących tego zaburzenia. Fakt, że
schizofrenia po raz pierwszy pojawia się zazwyczaj